Эти изгибы способствуют сохранению равновесия, амортизации толчков при ходьбе, беге или прыжках и в целом обеспечивают упругость спины.

Внутри позвоночного столба пролегает спинной мозг, от него отходит 31 пара нервных корешков, которые выходят из отверстий в позвонках. Благодаря ним осуществляется передача нервных импульсов через спинной мозг в головной и в обратную сторону. Например, если мочевой пузырь переполнен, то импульсы от него пройдут по нервным окончаниям и достигнут нервных корешков, затем спинного мозга, а по нему поступят в головной мозг. Так вы поймете, что пора бы посетить туалет. А если ваш головной мозг решит, что вам нужно срочно отпрыгнуть в сторону, чтобы не попасть под машину, то по спинному мозгу он отправит сообщение ногам и всем остальным мышцам, участвующим в прыжке.

Каждая пара нервных корешков иннервирует определенную зону тела. К примеру, в области шеи нервные корешки обеспечивают чувствительность и движения рук, в грудном отделе позвоночника иннервируют грудь, органы брюшной полости, в пояснице и крестце – мочевой пузырь и прямую кишку, зону промежности, обеспечивают чувствительность и движения ног. Вот почему серьезная травма позвоночника с повреждением спинного мозга приводит к параличу или нарушениям в работе конечностей, а также внутренних органов.

Позвоночник состоит из 32–34 позвонков:

• 7 шейных – их врачи обозначают как С1-С7;

• 12 грудных – обозначаются как T/Th или Doт 1 до 12;

• 5 поясничных – L1-L5;

• 5 крестцовых, которые к 25–30 годам у человека срастаются в крестцовую кость – S1-S5;

• 3–5 копчиковых (это индивидуальный параметр), которые так же срастаются, когда мы становимся

• взрослыми – Co1-Co5.

Сколько бы позвонков у вас ни было, каждый из них вам необходим. Они сочленяются между собой межпозвонковыми дисками, суставными отростками и связками. Разберемся с каждым «соединительным устройством» позвоночника подробнее.

Каждый позвонок состоит из массивной части – тела позвонка – и так называемой дужки.

Тела позвонков соединяются между собой межпозвонковыми дисками, которые обеспечивают подвижность позвонков относительно друг друга (так мы можем нагибаться, разгибаться и поворачивать корпус). Также они способствуют амортизации при движении – все это благодаря эластичности диска, его способности изменять форму. Межпозвонковый диск состоит из двух основных элементов:

• пульпозного ядра, имеющего студенистую консистенцию;

• фиброзного кольца, окружающего ядро и удерживающего его слоями прочных волокон.

С возрастом, вследствие возрастных изменений, которые приводят к обезвоживанию межпозвонкового диска, волокна фиброзного кольца постепенно замещаются неэластичной и менее прочной соединительной, рубцовой тканью. При повышенной нагрузке на позвоночный столб эта ткань может рваться, вследствие чего пульпозное ядро частично просачивается наружу – это и называется грыжей межпозвонкового диска. Речь о ней пойдет чуть позже.

Что же касается второй части позвонка – дужки, – то она интересна тем, что на ней располагаются выступы-отростки. Проведите пальцем вдоль позвоночника, и вы почувствуете на нем бугорки – это центральные выступы каждого позвонка, так называемые остистые отростки. Но кроме них на дужках позвонков есть по два верхних и по два нижних суставных отростка. Сочленения нижних суставных отростков одного позвонка и двух верхних другого, расположенного под первым, называют фасеточными суставами. Они предотвращают чрезмерное растяжение межпозвонковых дисков при движениях тела: наклонах, поворотах. Фасеточные суставы, как и любые другие суставы нашего тела, представляют собой суставную сумку, в которой находится суставная жидкость. На концах суставных отростков, образующих сустав, есть хрящевая ткань. И точно так же, как и другие суставы, фасеточные суставы позвоночника имеют свойство со временем изнашиваться.

Стабильность позвоночного столба также обеспечивают связки. Они не только контролируют движения позвоночника, но и ограничивают излишнюю амплитуду. Связки могут растягиваться, что приводит к чрезмерной подвижности позвонков.

Но спина – это не только позвоночник. Здесь располагается самое массивное скопление мышц. Они выполняют сразу несколько важных функций:

• поддерживают вертикальное положение тела и правильную осанку;

• обеспечивают движения;

• стабилизируют равновесие во время движения и принятия различных поз;

• защищают внутренние органы от повреждений.

Мышцы спины являются парными и располагаются по обеим сторонам от позвоночника симметрично. Кроме того, они лежат слоями друг на друге, поэтому различают глубокие, средние и поверхностные мышцы спины.

Каждая имеет свою уникальную функцию.

*мышцы, выделенные в таблице серым цветом, формально находятся на спине, но относятся к мышцам плечевого пояса.

Также на спине можно выделить три фасции:

• поверхностная фасция покрывает широчайшую и трапециевидную мышцы спины;

• выйная фасция располагается в задней части шеи;

• пояснично-грудная фасция пролегает в нижней части спины.

Фасции – это оболочки из соединительной ткани, покрывающие мышцы и фиксирующие их в правильном положении. Они необходимы для стабилизации туловища и таза, ограничивают избыточные движения.

Надеюсь, вы уже убедились, что спина – это сложный механизм, состоящий из множества деталей. Каждая при выходе из строя может создать проблемы в виде ограничений в движениях и, что еще хуже, болевых ощущений. Но что такое боль? Что толкает нас глотать таблетки и ходить по врачам? Почему мы ее вообще ощущаем и почему лечение не всегда помогает? Давайте разберемся.

Ноцицептивная боль – это обычная, нормальная боль, с которой мы сталкиваемся постоянно. Она возникает в ответ на повреждение тканей. Например, вы порезали палец – в зоне травмы возникает стимуляция болевых рецепторов, и информация о повреждении поступает в головной мозг. Что касается спины, то боль возникает в ответ на повреждение суставов (артропатический синдром) или скелетных мышц и фасций (миофасциальный болевой синдром).

Нейропатическая боль не отражает повреждение периферических тканей, а возникает из-за повреждения нерва. Компрессионная радикулопатия связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов поясничного отдела позвоночника. При поясничном стенозе сужается позвоночный канал, что приводит к сдавливанию расположенных в нем спинного мозга и нервных корешков. Послеоперационная люмбоишиалгия возникает из-за сдавливания нерва спайками, может развиться вследствие воспаления нерва после хирургического вмешательства.

Также есть так называемая психогенная боль, которая не связана с реальными изменениями в тканях, но ощущается вполне себе обычный болью. К ней относятся боли при депрессии, ипохондрии, фибромиалгии, соматоформном болевом расстройстве.

К какому бы виду ни относилась боль, которую испытываете вы, она самая что ни на есть реальная, не правда ли? Но немного углубимся в механику болей. При ноцицептивной боли все начинается с повреждения тканей каким-либо агентом, например, химическим веществом, сильным сдавлением или температурой. В ответ на это рецепторы в тканях активизируются, химический или физический стимул переходит в электрический, и электричество, как по проводам, идет по нерву. Далее эта информация поступает в задний рог спинного мозга. На данном уровне уже происходит первичная обработка, и это очень важная деталь. Здесь возникает первая защитная реакция. Если бы мы каждый раз, дотрагиваясь до чего-то горячего, сначала осознавали боль, то сожгли бы себе руки напрочь. Но у нас работают древние рефлексы – включаются мышцы-сгибатели, и мы отдергиваем руку от раскаленной ручки кастрюли.

После такой первичной обработки сигналы о раздражении рецепторов поступают на другую сторону спинного мозга. Далее они поднимаются в ствол головного мозга – древний мозг, который в основном отвечает за всевозможные жизненные функции, эмоции, то есть не высшую нервную деятельность. И затем сигналы уже идут в кору головного мозга. Вот такой непростой путь совершают нервные импульсы, чтобы заставить нас крикнуть: «Ой!» – и схватиться за спину.

Самое интересное, что за день возникает более 100 потенциальных стимулов, которые могут нами ощущаться как боль. Это практически сигнализация, которая оповещает нас, что нужно лечиться, менять свое поведение, избегать каких-то ситуаций, вызывающих активизацию болевых рецепторов. Но, если бы такая сигнализация работала по 100 раз в сутки, то у нас просто времени бы не осталось на нормальную жизнь. Кроме того, боль оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему, особенно на кору больших полушарий. Высшая нервная деятельность немного затормаживается, и мы больше переключаемся на эмоции и инстинкты. Жизнь проходила бы мимо, если бы мы так функционировали по 100 раз на дню. Поэтому большую часть этих стимулов мы не чувствуем – они отфильтровываются нервной системой и не доходят до коры головного мозга. И здесь начинается самое интересное.

Существует термин good pain, который обозначает боль, дарующую облегчение, когда человек понимает, что сейчас он немного потерпит, но потом ему станет лучше. Ее можно почувствовать, например, на тайском массаже – на мышцу нажимают, и вам вроде бы больно, но вы знаете, что сейчас мышцу прожмут, она расслабиться, и вам станет хорошо. И такой вид боли переносится намного проще.

Третий механизм – привлечение внимания к какому-то конкретному болевому импульсу. Как мы уже выяснили, есть очень много импульсов-претендентов на боль, но мало что до нас доходит именно в виде болевых ощущений. Однако если мы начнем концентрировать на наше внимание на конкретной зоне, то дадим им зеленый свет, чтобы они доходили до коры головного мозга и хорошо интерпретировались. К примеру, прямо сейчас вы ощущаете, как ваша футболка прилегает к телу, можете почувствовать, как она трет по коже. Но до того, как прочитали предыдущую строку, вы этого не замечали, потому что ощущение трения одежды – не очень важный стимул. На уровне подкорковых структур эта информация блокировалась, не проходила на уровень сознания, чтобы не мешать вам читать эту книгу. А теперь сосредоточьтесь на своем дыхании. Заметили? Вы словно не дышали до этого, не чувствовали, как делали вдохи и выдохи, не ощущали работу мышц, движения груди и живота. Эти импульсы также блокируются, потому что можно сойти с ума, если постоянно осознавать процесс дыхания. Но стоит только обратить внимание, и…

Поэтому когда человек узнает, что МРТ спины показало грыжу, он тут же начинает ее чувствовать, потому что поток внимания к этой зоне увеличивается, и все мельчайшие ощущения усиливаются и интерпретируются головным мозгом как болевые.

Четвертый механизм находится на стыке между психологией и теми обезболивающими, которые мы вырабатываем сами для себя. К примеру, сильный стресс может погрузить вас в депрессию, а она, в свою очередь, будет угнетать выработку эндорфинов – веществ, которые ответственны не только за хорошее настроение, но и за обезболивание. Это приведет к снижению так называемого болевого порога. Данный термин означает уровень прохождения в кору головного мозга импульсов, которые затем интерпретируются как болевые. При высоком болевом пороге до коры головного мозга добирается меньше таких импульсов, при низком – больше.

Когда пациент мне говорит: «Доктор у меня все заболело, и шея отваливается, и поясницу ломит», то первая мысль, которая мне приходит в голову – проанализировать уровень болевого порога. Очень часто состояние, когда у человека внезапно обострились все старые болячки и появились еще и новые, связано именно с такой ситуацией.

Еще один интересный момент: во время выраженного стресса у человека выделяется нейромедиатор норадреналин – предшественник адреналина. Он также имеет обезболивающий эффект – в опасных ситуациях нашему телу не до боли, нужно действовать срочно, а не скрючиваться от болевых ощущений. Но на фоне сильного стресса может возникнуть депрессия, которая снижает уровень эндорфинов. И что происходит? Человек не чувствует боль, потому что его обезболивает норадреналин, но количество «хорошего» обезболивающего – эндорфинов – постепенно снижается из-за депрессии. Когда стрессовая ситуация проходит, уровни адреналина и норадреналина возвращаются к норме, а вот эндорфины по-прежнему остаются «ниже плинтуса» – именно в этот момент начинает развиваться глобальный болевой синдром. Поэтому так часто можно услышать от пациентов: «У меня были проблемы на работе, я поссорился с женой, улаживал кризисную ситуацию, не спал, не ел и у меня ничего не болело. Но стоило мне решить все проблемы – я стал буквально разваливаться».

Самым ярким примером демонстрации снижения болевого порога может являться «ломка» у героиновых наркоманов. Наверняка вы слышали о том, что если героинщики перестают употреблять наркотики, у них возникают страшные боли, вследствие которых они даже могут умереть от болевого шока. Так происходит потому, что героин стимулирует обезболивающие рецепторы в головном мозге, а когда такая стимуляция происходит слишком часто, то рецепторы перестают работать нормально. Это похоже на ситуацию, когда вы регулярно едите пересоленную пищу, и со временем она будет восприниматься вами как нормальная или даже малосоленая. Но стоит хотя бы на пару недель отказаться от соли совсем, и ваша прежняя норма будет казаться вам чрезмерной. Вот и у героиновых наркоманов при длительном употреблении веществ, которые стимулируют рецепторы обезболивания, организм перестает подавлять болевые импульсы. Поэтому то, что человек испытывает во время «ломки», – это фактически те самые 100 с лишним импульсов, которые потенциально могли бы не быть болезненными ощущениями, но каждый из них вследствие резкого снижения болевого порога достигает коры головного мозга, где интерпретируется как сильная боль.

Это, конечно, крайности, но и боли в спине могут стать настоящей «ломкой». Поэтому прямо сейчас я предлагаю вам провести маленький тест для определения собственного болевого порога. Я очень часто им пользуюсь в своей практике.

Возьмем так называемые неспецифические боли, которые, только вдумайтесь, занимают 85 % от всех болей в спине. Неспецифические – значит, врач точно не знает, что и где болит, поскольку источник боли нельзя достоверно распознать на рентгене или МРТ. Представьте, что вы приходите к доктору, он вас осматривает и говорит: «Что-то неспецифическое». Ну как, полегчало?

При этом корешковый синдром и все, что связано с грыжей межпозвонкового диска, составляют всего 7 % обращений. На деле, если начинаешь разбираться поглубже, хорошо, если наберется 2–3 % случаев с истинным корешковым синдромом.

Есть еще специфические боли в спине. Это уже очень грустные боли, которые в мануальной терапии называются красными флагами. Опасные, тяжелые патологии, при которых основное заболевание вылечить важнее.

Согласитесь, такая структура очень размыта. Но это еще не все. Когда я работал в государственной больнице, то часто имел дело с пациентами с диагнозом под кодом М54.9 – дорсалгия неуточненная. Знаете, как переводится этот термин на русский язык? «Что-то болит в спине непонятно из-за чего». Есть код М54.5 – люмбаго. Прямой перевод: «боль в пояснице». Или мой любимый диагноз – другая дорсалгия. Переводится как «что-то сзади вообще другое». И можно было бы посмеяться над такой классификацией, если бы по ней вам не выставляли официальный диагноз в медицинской карте и не назначали бы лечение. А при такой диагностике, которая не отражает истинную причину проблемы, оно может быть только симптоматическим.

Какое можно назначить лечение, если у вас диагноз – боль? Логично: таблетку от боли. Дальше врач тыкает пациенту в спину пальцем, обнаруживает, что она жесткая, то есть имеется мышечный спазм. От него тоже можно назначить таблетки и массаж в дополнение. Ну, и до кучи витаминов группы В можно прописать, чтобы воспаление нерва снять. Вот и получается, что большинству пациентов с больными спинами назначается, как говорят врачи, «МММ» – мидокалм, мовалис и мильгамма.

• Мидокалм – миорелаксант, который снимает мышечный спазм.

• Мовалис – противовоспалительный препарат, для уменьшения боли.

• Мильгамма – комплекс витаминов группы В, улучшающих работу нервной системы.

Первое называется угловым – это смещение части конечности в пространстве, при котором кости сустава образуют угол. Например, для локтя это сгибание-разгибание, для плеча – подъем, опускание, отведение. И второе – это скольжение, микродвижение, которое возникает между этими же костями, но происходит в другой плоскости. То есть, например, локоть не только сгибается-разгибается, но еще и совершает микродвижение влево и вправо. На разгибание в одну сторону, на сгибание – в другую. Слышали такое выражение – блок сустава? Когда что-то где-то не гнется, заклинило. Чаще всего это как раз связано с тем, что сустав перестал делать микроскольжение.

В этом случае мануальные терапевты проводят тестирование сустава: есть ли в нем микроскольжение или нет. Если оно отсутствует, то каждый работает своим методом: кто-то хрустит, резкие движения делает, кто-то трясет, кто-то тянет, скручивает, сдавливает, кто-то делает упражнения. В России мануальные терапевты чаще всего прибегают к трастовым техникам: сустав отводится до блока, и когда нужно сделать скользящее движение, которое даст возможность продолжить дальше, специалист проводит резкий и направленный сильный толчок в эту сторону. Таким образом, довольно резким движением улучшается скольжение. Когда такое воздействие применяется на суставы позвоночника, включается еще и неврологический механизм расслабления мелких мышц, которые контролируют позвоночник, что также улучшает скольжение на нескольких соседних уровнях в позвоночнике. Поэтому обычно после такой трастовой манипуляции у пациентов с тугоподвижностью наступает расслабление и облегчение.

Каким бы способом ни работал мануальный терапевт, смысл всегда один – вернуть скольжение, чтобы обеспечить амплитудное движение.

Фактически мануальщики решают три основных задачи.

1. Улучшают скольжение в суставе.

2. Уменьшают мышечный тонус, т. е. расслабляют спазмированные мышцы.

3. Ускоряют регенеративные процессы организма: если где-то плохо заживает, путем массажа в этой зоне усиливают микроциркуляцию крови или создают микротравму, чтобы в данную область поступало больше питательных веществ.

Кальтенборн считал, что в теле человека всего две проблемы.

• Первая – что-то где-то слишком тугое.

• Вторая – что-то где-то слишком болтается.

Тугоподвижность хорошо лечится методами остеопатии и мануальной терапии. Если что-то где-то слишком болтается, то необходима лечебная физкультура.

Болтается – закачай. Не двигается – расшатай. Вот кратко принцип, который универсально работает везде.

Заграницей физические терапевты одновременно являются и мануальщиками, и ЛФК-специалистами. Они тестируют, смотрят: болтается или не двигается? Если не двигается – расшатывают, а потом все, что болтается, закачивают, и получается комплексный подход. У нас же часто ЛФК-специалист и мануальщик – разные люди. И, если у вас сустав слишком болтается, вы пришли к мануальщику, а он умеет только расшатывать – проблема может только усугубиться.

Если у вас в диагнозе есть слово «нестабильность» или «листез», то не стоит обращаться к мануальному терапевту.

Еще один важный момент, о котором говорил Ф. Кальтенборн: если сустав находится в неправильной позиции, то его капсула (это суставная сумка, в которой сустав находится) с одной стороны растягивается, а с другой – находится в укороченном состоянии. Следовательно, и все мышцы с одной стороны сустава будут растянуты, а с другой – постоянно сокращены (укорочены). Поэтому, чтобы вылечить больной сустав, недостаточно его просто расшатать, необходимо также растянуть, размассировать все укороченные ткани.

Простой пример – возможно, вы даже ежедневно видите его в зеркале. Когда человек сутулится, все мышцы на лопатке у него находятся в перерастянутом состоянии, а вот грудные мышцы, которые являются антагонистами мышц лопатки – укорочены.

Когда у такого человека вдруг вылетает плечо (а вылетает оно всегда только вперед, так как его вытягивают в этом направлении укороченные мышцы), он идет к мануальному терапевту. Мануальщик делает «хряп!» – плечо входит обратно. Человек ликует: «Я могу двигать рукой!» Просыпается утром, и все то же самое, потому что мышцы, которые были в укороченном состоянии, никто не растянул и не размассировал.

Следующий эволюционный шаг в лечении болей в позвоночнике и терапии грыж сделал Робин Энтони Маккензи, физиотерапевт и мануальный терапевт из Новой Зеландии. Он работал по Кальтенборну.

Робин однажды приезжал в Россию по приглашению неврологов из Томска, но, к сожалению, большинство отечественных специалистов оказались не готовы принять его концепцию, которая теперь на Западе считается одной из образцовых, золотым стандартом лечения боли в спине. Он обиделся, сказал, что в нашу страну больше никогда не приедет, и сдержал свое обещание. Чтобы изучить его подход, мы пригласили в Москву женщину, которая проработала с ним всю жизнь. Она приехала и сказала: «Как у вас здесь красиво! Робин говорил, что в Россию ездить нельзя. Здесь злые сибирские неврологи и везде медведи ходят».

Благодаря этому знакомству удалось в полной мере освоить концепцию Маккензи. Справедливости ради стоит сказать, что несколько врачей, еще тогда, в Томске, оценили его метод и даже перевели и издали великолепную книгу «Как избавится от болей в шее и пояснице». Она для пациентов, очень рекомендую всем с ней ознакомиться. В этой книге описываются очень простые упражнения, и когда ее читаешь, создается легкое ощущение того, что либо Маккензи дурак, либо все вокруг дураки. Оказалось, что все вокруг дураки, потому что Робин предвидел, предвосхищал ситуацию. Сейчас все мировое сообщество отходит от жесткой мануальной терапии и говорит: «А Маккензи был молодец, 20 лет назад высказывал правильные вещи!»

Робин утверждал, что пациент должен самостоятельно отвечать за свое здоровье и максимально заниматься самолечением. Роль врача, считал Маккензи, заключается в том, чтобы продиагностировать и подобрать упражнения, с помощью которых пациент будет самостоятельно улучшать свою ситуацию. И очень важно, чтобы он не привыкал к рукам мануальщика, потому что это перенос ответственности: у меня заболела спина – врач должен меня вылечить, а если не вылечил, то только врач и виноват. Маккензи же был убежден, что такой подход очень вреден для пациентов, поскольку при мануальной терапии происходит пассивное мощное воздействие. Врач руками разрабатывает сустав, руками массирует, и в голове у пациента формируется некая устойчивая связь между облегчением в его спине и приходом к мануальному терапевту. То есть такой подход как бы «подсаживает» на работу руками. С тобой поработали – тебе хорошо, с тобой не поработали – тебе не хорошо.

Идея Маккензи в том, чтобы пациент ощутил, что он может при помощи довольно простых упражнений добиваться похожего эффекта – как от ручной мануальной терапии, но самостоятельно и в любой момент, когда пожелает. Это важно для контроля хронических заболеваний, а также очень помогает включить человека в работу. Поэтому в системе Маккензи врач может тестировать пациента и подбирать ему правильные упражнения даже дистанционно.

Одна из поистине гениальных мыслей у Маккензи родилась на базе рассуждений Кальтенборна. Помните, чуть выше мы разбирали, что, если находишься в плохой позиции, то часть тканей все время укорочена, а другая – растянута. Робин заметил: большую часть жизни мы проводим в определенных позах с определенными движениями. Наши суставы постоянно испытывают одни и те же позиции. Задумайтесь, локти в основном согнуты или разогнуты? Чаще всего согнуты. Поэтому, если локоть заболел, то какое лечебное движение? Разгибать! Колено чаще всего согнутое – надо разогнуть. Тазобедренный сустав согнутый (в основном сидим) – разогнуть.

Спина в основном согнутая, шея – выдвинутая. Самое лечебное движение для спины: шею задвинуть обратно, спину – разогнуть.

Маккензи вооружился идей, что больной сустав тянут вот эти укороченные ткани. Если просто делать обратные движения, то человеку станет лучше, потому что сжатые ткани, которые ограничивают нормальное движение в суставе, будут растягиваться. Из этого соображения родилась совершенно гениальная вещь: любой сустав можно протестировать очень простым способом. Если он гнется, то есть двигается по всем направлениям движения до конца, и вы не испытываете ограничения амплитуды или боли – с ним все в порядке.

Прямо сейчас протестируйте себя. Если вы можете без ограничений и боли наклониться до пола, полностью прогнуться, наклониться вбок и полностью повернуться (в стороны) – с вашим позвоночником все очень неплохо.

Маккензи считал, что большая часть проблем со спиной и не только возникает из-за нашей привычки сутулиться. Мышцы корпуса спереди укорачиваются, а сзади – растягиваются, и со временем эта ситуация только усугубляется. Вспомните походку стариков. Их корпус наклонен вперед, и они передвигаются семенящим шагом. Маккензи провел исследование на пожилых людях, и вот что оно показало.

Почему возникает эта семенящая походка? Есть поговорка: «use or lose» – «используй или потеряешь». Если мы регулярно не делаем какие-то движения, тело теряет возможность их производить. Так происходит с тазобедренным суставом, потому что мы все время сидим, он просто перестает разгибаться. В результате у пожилых людей отсутствует задняя фаза шага.

Также у стариков весь корпус наклонен вперед и согнут, потому что привычка сутулиться привела к потере возможности разогнуть спину и прогибаться назад в пояснице – если у вас нет этого прогиба, то вы не можете сделать нормальный широкий шаг.

Как только вы перестаете делать нормальный широкий шаг, дело идет к старости. И эта старость у многих наступает в 30–40 лет, а у кого-то и в 90 не наступает.

При этом наверняка вы слышали, что для поясницы прогибаться опасно. У меня огромное количество пациентов, которые боятся это делать.

Пожилая девушка

Когда я проходил курс Маккензи, в качестве демонстрационной модели к нам пришла девушка, преподаватель йоги. Она рассказала: «Когда я хожу, и поясница немного прогибается, то в спине возникает боль. Я делала упражнение из йоги, резко прогнулась, была острая боль в спине, и после этого я не могу гнуться назад уже пять лет – мне страшно это делать».

Она показала МРТ: грыж нет, переломов нет, все нормально. Тогда Элен Клэр, самый опытный преподаватель концепции, предложила: «Знаете, за пять лет все, что могло порваться, уже зажило. По МРТ противопоказаний я не вижу никаких. Давайте с вами попробуем немножко попрогибаться».

Вся аудитория напряглась. Там сидели в основном мануальные терапевты, заведующие кафедрой мануальной терапии, и все они знали, что такую гипермобильную девушку, еще и с болью в прогибе, лучше в пояснице не прогибать.

Девушка сказала: «Что-то мне страшно…» – «А мы потихонечку». Она начала потихонечку делать прогибы – раз! – и прогнулась первый раз за пять лет.

На следующий день девушка пришла к нам с новостью: «У меня впервые за пять лет не болит спина вообще». Элен ответила: «Отлично! Давай еще попрогибаемся, чуть-чуть посильнее».

Что произошло? В прошлом девушка получила травму, и тогда ей, конечно, нельзя было прогибаться. Но тело запомнило, что туда опасно и больно, и девушка вообще стала бояться прогнуться в пояснице. За пять лет позвоночник напрочь отвык это делать, все ткани укоротились, что и привело к потере нормальной амплитуды движений позвоночника, как у пожилой женщины.

А почему нет? У позвоночника должны быть все амплитуды движения, и все их можно потихонечку настроить.

Помню, после курса Маккензи сидим мы с очень известным профессором, мануальным терапевтом, он говорит: «Володь, ты понимаешь, что нам сейчас больше чем за сто тысяч рублей продали идею не сутулиться? Мне в последний раз мама это бесплатно говорила».

В каждой шутке есть, как говорится, доля шутки, но на самом деле концепция Маккензи не только про один вред сутулости. Например, его подход во всем мире считается «золотым стандартом» безоперационного лечения корешковой симптоматики (болей, возникающих из-за компрессии нервных корешков грыжей диска). После обучения концепции Маккензи я серьезно пересмотрел свои взгляды на мануальную терапию.

Основываясь на учениях вышеперечисленных школ, выводах, сделанных на практике многолетней работы с пациентами, с упрощениями и допущениями я предлагаю разделить боли в спине по типу терапии – так диагностика даст понять, что же потом с этой спиной болезной делать. Часто причины бывают комбинированными, но одна из них – ведущая. Я предлагают разделить боли в спине на следующие основные группы:

• грыжа межпозвонкового диска;

• нестабильность позвоночника;

• тугоподвижность позвоночника;

• мышечные боли.

Когда я начал в своей практике применять такой подход, значительно увеличился объем довольных пациентов и очень быстрых и надежных эффектов без использования лишних препаратов. Бывают случаи, когда я тоже назначаю лекарственные средства, инъекции, но обычно это необходимо только в остром периоде – снять самые сильные проявления для того, чтобы было возможно протестировать спину и поработать с ней с биомеханической точки зрения.

Давайте подробнее поговорим о каждом из четырех основных типов боли в спине. Вы сможете протестировать себя и понять, какое лечение вам поможет.

На этой картинке – изображения компьютерной томографии позвоночника молодого (1) и пожилого (2) человека. На первом позвонки и суставы позвоночника ровные и четкие, а на втором нормальная анатомия уже изменена, суставы деформированы, межпозвонковые диски тоньше, а по краям позвонков имеются наросты из костной ткани – остеофиты. Такие изменения необратимы. Если вы обратили внимание на какое-нибудь популярное видео в Yotube под названием вроде «Избавляемся от остеохондроза за пять минут», а врач в нем на полном серьезе говорит: «Сейчас я вам покажу упражнения, которые уберут у вас остеохондроз», то знайте – он имеет ввиду именно боль и нарушения движения. Нарушения механические, которые при остеохондрозе более выраженные, потому что деформированные суставы двигаются хуже. Можно улучшить мышечную стабилизацию и подвижность деформированных сочленений, но вернуть на место все, как было – невозможно, это из области фантастики.

Межпозвонковые диски также неизбежно постепенно подвергаются старению. Этот процесс начинается примерно в 12 лет (некоторые исследования показывают, что трещины на межпозвонковых дисках выявляются даже у восьмилетних детей). По сути, это такой же «маячок» процесса старения, как и седые волосы, морщины. Есть такая шутка черного юмора: «Как не допустить грыж и протрузий? Умереть молодым».

Другое дело, что разрушение межпозвонковых дисков может быть ускорено вследствие, например, чрезмерных, преждевременных или неправильных нагрузок, малоподвижного образа жизни.

Грыжа диска образовывается в несколько этапов.

• Пролапс – диск постепенно обезвоживается, теряет упругость, и под нагрузкой начинает выпирать за пределы допустимых размеров. При этом его оболочка остается целой, но на ней появляются трещины.

• Протрузия – диск выпячивается еще больше, до 1,5 сантиметров за пределы допустимых размеров. Под воздействием нагрузок ядро смещается из центра и начинает давить на оболочку диска. В этом случае выпирающий диск может сдавливать нервные корешки.

• Экструзия. Именно этот этап и называют грыжей межпозвонкового диска. Ядро прорывает оболочку и выходит наружу. Сопровождается сильным болевым синдромом и неврологическими симптомами.

• Секвестрация – часть грыжевого выпячивания оделяется от межпозвонкового диска, отмирает и как инородное тело вызывает воспаление. Также этот оторвавшийся кусочек может сдавливать спинной мозг, что может привести даже к параличу тела ниже грыжи диска. К счастью, такое осложнение случается в редких случаях.

Спортсмены-экспресс

Исследования показывают, что разница в частоте выявления протрузий межпозвонковых грыж у людей, которые никогда не занимались спортом, и у тех, кто регулярно им занимается, весьма незначительна. При этом в большинстве случаев причина в технически неправильном выполнении упражнений либо неадекватно быстром прибавлении веса.

Я работал в хоккейном клубе ЦСК старшим реабилитологом. Там для тренирующихся с 14 лет вводят вертикальные упражнения – начинают становые тяги, приседы со штангой. Многие родители решают «обмануть систему» и начинают своему ребенку вводить силовые тренировки раньше. Кости и позвонки еще не очень крепкие, и при осевой нагрузке у детей в грудном, но чаще в поясничном отделе позвоночника возникают множественные грыжи Шморля – пульпозное ядро в центре диска не может продавить фиброзное кольцо, которое находится снаружи, и продавливает вниз сам позвонок.

Разрушение межпозвонкового диска неизбежно влечет за собой повреждения других структур.

Меняются костные пластины – деформируются и заостряются, уплотняются замыкательные пластины (поверхностная часть позвонка, которая контактирует с межпозвонковым диском). Из-за того, что диск расплющивается, снижается расстояние между двумя позвонками и увеличивается давление на фасеточные суставы. Я довольно часто в клинике наблюдаю такую ситуацию: на МРТ мы видим грыжу, но на самом деле болит именно заклинивший фасеточный сустав, а грыжа и дегенерация являются просто условиями для того, чтобы этот сустав стал сильнее болеть.

Обострения у одного и того же человека с грыжей диска могут иметь причиной как заклинивание фасеточного сустава, так и защемление нервного корешка с последующим воспалением седалищного нерва. Поэтому для эффективного лечения так важна правильная диагностика.

При дальнейшем разрушении межпозвонкового диска (3, 4) на суставных поверхностях позвонков формируются остеофиты – это мощные костные наросты, которые надежно скрепляют позвонки, и они теряют способность двигаться. Наличие остеофитов также вызывает боль при движении.

Диагностика

Протрузирование межпозвонкового диска, если оно не возникло одномоментно, чаще всего не дает никаких симптомов, и грыжу можно обнаружить только на МРТ. Но я не рекомендую просто так делать данное исследование, поскольку часто это приводит к психосоматическим болям.

Сам придумал – сам поверил

Ко мне на прием обратился мужчина 32 лет с жалобами на боли в спине. Причем, по его словам, болело у него и в пояснице, и в шее, и в груди что-то простреливало иногда.

Сели разбираться. Выяснилось, что боли появились у мужчины сразу после того, как он по страховке, выданной работодателем, решил сделать МРТ всех отделов позвоночника. А что, бесплатно – надо воспользоваться.

«Доктор, и ведь не зря, оказалось! Аж четыре грыжи в позвоночнике нашли! Я стал прислушиваться к организму, и правда – и тут болит, и там, где грыжи. Чем больше времени проходит, тем сильнее болит. Стал ограничивать себя в нагрузках, корсет купил для спины, а мне все хуже и хуже. Я еще в интернете почитал, что при грыжах бывают симптомы онемения, покалывания, и у меня, действительно, так. Помогите!»

Я изучил снимок – небольшие протрузии, ничего страшного – и решил сделать тесты. Как я и предполагал, тесты не выявили признаков защемления нервных корешков. Просто если регулярно акцентировать внимание на каком-то участке тела, ожидая в нем боли, то начнешь ее чувствовать даже когда органических причин для нее нет никаких.

На восприятие боли сильно влияет понимание опасности ситуации. Например, если к вам внезапно подойдет человек и приставит нож к спине, даже от небольшого касания кончика ножа вы почувствуете сильную боль. Так организм реагирует на потенциальную опасность. Но она не всегда бывает физической. Существует термин «катастрофизация», когда у человека возникает небольшое болевое ощущение в проблемной зоне, он придает этому очень большое значение, и боль усиливается. Именно поэтому американские врачи не озвучивают подробности результатов МРТ позвоночника, так как у пациента могут внезапно «заболеть» грыжи, о наличии которых он даже не подозревал. У многих моих пациентов боль уменьшается уже на первом приеме благодаря одним только объяснениям, что ничего страшного с ними не происходит – помассируем, и пройдет.

Также важно, как человек относится к данной боли, насколько она значима для него. Было исследование, которое показало, что профессиональные футболисты субъективно намного сильнее чувствуют боль от разрыва большой крестцовой связки колена, чем обычные люди. Потому что для обычного человека это «поболело – полежал и полечился – прошло – можно жить дальше», а для футболиста это конец карьеры.

Для выявления хронической боли, то есть состояния, когда головной мозг начинает неадекватно воспринимать неболевые сигналы, превращая их в боль, хорошо подходит холодовой тест, когда к больной зоне прикладывается лед. При обычной боли это помогает, поскольку мы таким образом замораживаем нерв. Но хроническая боль от такого воздействия только усиливается.

Нужен другой врач

Однажды мой знакомый, врач-стоматолог, прислал мне на консультацию свою пациентку. Ей сделали операцию на нижнечелюстном суставе, после чего она начала испытывать в этой области сильную боль. Стоматолог со своей стороны сделал все очень профессионально, сустав не был смещен и, казалось, ничто не должно было провоцировать боль. Я решил протестировать пациентку с помощью лазера – он всегда всем помогает. Включаю лазер, а пациентка как закричит: «Ой, усиливается боль!»

«В яблочко!», – подумал я, выключил лазер и принес лед. Приложил к суставу: «Доктор, и так болит еще сильнее!»

Пришлось мне объяснять бедной женщине, что проблема не в суставе, и ей нужно к совсем другому врачу – помочь сможет психиатр-невролог.

Еще один тест для выявления хронической боли: помогают препараты для уменьшения тревожности – анксиолитики. Они не имеют обезболивающего эффекта.

Вернемся к грыжам. У 75–80 % моих пациентов, приходящих на первичный прием, на МРТ есть и грыжи, и протрузии, но они не являются причиной боли в спине. Чаще всего болевой синдром связан с мышечными блоками, проблемами с тазом и так далее.

Кстати, артроз тазобедренного сустава очень быстро оказывает негативное влияние на поясницу, потому что она, крестцово-подвздошный сустав и тазобедренный сустав работают в одной связке. Если в каком-то из этих трех ключевых узлов возникают проблемы, то на остальные нагрузка увеличивается. Так что, если у человека возникает хромота из-за артроза тазобедренного сустава, то с очень большой вероятностью в течение пяти лет у него разовьются артроз второго ТБС и протрузии в области поясницы. Поэтому при появлении «утиной» походки, хромоты лучше сразу менять сустав, не дожидаясь осложнений на соседние зоны.

Боль при обострении грыжи поясничного отдела позвоночника имеет достаточно большую зону распространения и захватывает область более чем трех позвонков. Мышечный спазм поражает не только спину, но и мышцы живота.

Грыжа никогда не болит точкой на спине!

Для защемления нерва грыжей межпозвонкового диска в пояснице характерна боль, простреливающая в ногу, при этом важным отличием будет локализация ниже колена. Она может отдавать в икру, в стопу или распространяться по всей ноге.

Часто люди путают боль в ягодице с симптомом грыжи и активацией седалищного нерва. Важно понимать, что при грыже боль отдает именно в ногу, а боль в ягодице может быть связанна с перенапряжением или воспалением грушевидной мышцы, расположенной в заднем отделе таза рядом с седалищным нервом.

При защемлении нерва грыжей диска в шейном отделе позвоночника боль может захватывать зону плеча, руки и ключицы.

Вообще грыжа в шейном или грудном отделах – это намного хуже, чем грыжа в пояснице, потому что в шейном и грудном отделах более узкий спинномозговой канал. Даже большая грыжа в пояснице может ничего не ущемлять, а незначительная в шее давать объемную симптоматику вплоть до паралича и атрофии верхней конечности. Проводить операции на этих отделах позвоночника тоже намного сложнее.

При заклинивании фасеточного сустава боль может быть как локальная – только в спине, – так и отдавать в ногу, но чаще всего она не уходит ниже колена. Обычно это боль в ягодице и до подколенной ямки. В случае данной проблемы в шейном отделе позвоночника болевые ощущения могут захватывать шею и плечи. Если боль очень сильная и пациент страдает давно, то болевые ощущения могут распространяться даже на противоположную сторону от этого фасеточного сустава – возникает так называемая сенситизация, когда начинают болеть неповрежденные ткани.

Второй диагностический признак грыжи – неврологические симптомы: онемение, ощущение ползания мурашек, изменение кожной чувствительности или силы мышц.

Плохой симптом – нарушение тазовых функций на фоне боли в пояснице. Если вы хотите в туалет, но не можете помочиться, или вас мучает запор, и все это происходит на фоне сильной боли, простреливающей в ногу – срочно обратитесь к нейрохирургу. Для мужчин еще одним тревожным симптомом является нарушение эрекции.

Также поводом для серьезного беспокойства является прогрессирующая слабость в ноге, куда отдает боль. Если в течение 10–12 дней происходит резкое снижение объема мускулатуры икры или бедра (их нужно замерять) на 1,5–2 сантиметра, начинается атрофия конечности – срочно к нейрохирургу.

В заключение раздела про диагностику хочу рассказать об интересном факте. Есть такое выражение: «Массажисты видят грыжу руками». Действительно, при мануальном контакте можно выявить сегмент позвоночника, в котором есть проблема с межпозвонковым диском. К каждому позвонку, межпозвонковому диску и надоститым связкам, сверху покрывающим остистые отростки позвонков, отходит ветвь так называемого возвратного нерва Люшка. Именно он отвечает за формирование боли и защитного спазма мышц в области позвоночника. Массажист или мануальный терапевт может «просканировать» каждый позвонок, нажимая на выступающие остистые отростки. В сегменте, где есть протрузия или грыжа, пациент будет ощущать при надавливании боль, словно в этом месте есть синяк.

Самотестирование

При болях в пояснице проведите тест Ласега, или тест на натяжение нервов.

• Лягте на пол спиной вниз, поясница должна быть прижата к полу.

• Медленно поднимите выпрямленную ногу вверх до угла 90 градусов от пола.

• Если нога поднимается не более чем на 45 градусов и возникает боль в пояснице либо в ноге, вытяните носок стопы от себя, а затем потяните его на себя. Если при вытяжении носка от себя боль уменьшается или исчезает, а при натяжении носка на себя усиливается, это может свидетельствовать о сдавлении нервного корешка грыжей межпозвонкового диска.

Зажатый нерв плохо скользит через ткани, и в месте компрессии подъем прямой ноги ограничивается резкой простреливающей болью.

• Если нога хорошо поднимается вверх и боли не возникает, боль в пояснице может быть связана с фасеточным суставом.

Такой же тест есть для верхней конечности, в процессе которого мы натягиваем нервы верхней конечности и смотрим, ограничен объем растяжения нерва болью или нет. В главе «Упражнения» есть три варианта мобилизации нервов при грыже шейного отдела позвоночника – их можно использовать как тест. Если вы чувствуете натяжение при вхождении в основную позицию – результат положительный.

Стратегия лечения

При обострении грыжи все стремятся как можно скорее уменьшить боль. Стоит ли это делать? Ведь боль специально воспроизводится организмом, чтобы пациент соблюдал условия восстановления.

Что происходит при надрыве фиброзного кольца межпозвонкового диска? Возникает отек и воспаление – его генерирует сам организм. В зоне травмы скапливаются макрофаги (особые клетки-чистильщики, которые уничтожают отмершие ткани), что приводит к подсыханию и уплотнению области разрыва. Затем в этой зоне откладывается кальций, цементируя ее – это называется спонтанной резорбцией, восстановлением диска. Заложенный природой процесс. Но чтобы все это спокойно произвести, организму нужно заставить тело лежать и не двигаться. Каким образом? Естественно, сильной болью и спазмом по типу корсета (вовлекаются мышцы спины и живота). Организм буквально кричит нам: «Лежи и не дергайся!»

Японские ученые провели исследование на людях, которые впервые испытали симптомы грыжи межпозвонкового диска: боль, онемение, покалывания, ощущения ползающих мурашек. Всем сделали МРТ и подтвердили наличие грыж. В течение года эти испытуемые не получали никакого лечения, то есть как раз использовали метод «полежать и пострадать». Спустя год им провели повторную МРТ, и выяснилось, что у 88 % пациентов грыжа либо исчезла, либо уменьшилась более чем в два раза. При этом симптомы также перестали беспокоить испытуемых, и врачи сделали вывод, что при ведении пациента не нужно делать повторные МРТ для подтверждения резорбции грыжи – можно ориентироваться на исчезновение симптомов.

Грыжа по своей сути – это то же самое, что сильный порез, открытая рана. Когда мы травмируем руку, нам это заметно, мы бережем ее, стараемся меньше ей двигать. Но такую же рану в позвоночнике нам не видно, поэтому только боль способна притормозить нашу активность. Хотя и в этом случае человечество придумало, как обмануть природу.

Всемирная организация здравоохранения раньше ввела протокол лечения боли при грыже межпозвонкового диска – пять инъекций НПВС (нестероидного противовоспалительного вещества). Наиболее популярный такой препарат – всем известный диклофенак. И по сей день самая расхожая рекомендация врачей при боли в спине – намазать, выпить или «уколоть» НПВС. Это стандарт мировой терапии, такие назначения делают и в России, и в США, и в Израиле. А тем временем ВОЗ выпустила обращение о том, что сильно заблуждалась, вводя данный протокол.

Рекомендация «пять инъекций НПВС» приводит к хронизации боли в спине, маскирует ограничивающую движения боль и резко повышает количество операций на позвоночнике.

Ведь как обычно происходит: возникает небольшой надрыв межпозвонкового диска, воспаление, что приводит к боли. Человек принимает противовоспалительный препарат, миорелаксант и витамины группы В – и боль, а также мышечный спазм уходят. Что делает в этом случае человек? Что в подобных случаях делали вы? Правильно, идете на работу, в тренажерный зал, копать грядки под картошку и прочие 33 удовольствия. И это приводит к усугублению травмы. Но самое печальное, что нестероидное противовоспалительное средство, как и следует из его названия, прерывает воспалительный процесс в грыже – тогда клетки-макрофаги не видят цели, и зона разрыва не уплотняется, не цементируется, а остается в этом состоянии до следующего раза. Обычно как говорят: первый раз укололся – классно, все прошло, второй раз три укола сделал – ну как-то так, еще неделю поболело, а в третий раз даже двенадцать инъекций не помогли, бахнуло в ноги и «спасите, доктор!».

Вот что получается: при надрыве грыжи организм включает целых три защитных механизма – воспаление, боль, спазм. Человечество же в ответ: «Ха-ха, мы придумали способ, как тебя обмануть!» Статистика, правда, говорит о том, что человечество обмануло само себя.

Если человек применяет НПВС, то шанс спонтанной резорбции снижается на 30 %.

При введении протокола «пять инъекций НПВС» резко, по экспоненте возросло количество операций на позвоночнике именно по этой причине. Кого-то это не пугает: ну, сделал человек операцию, вставили ему хирурги железные болты в позвоночник, и можно гулять дальше. Но не все так просто.

Операция на позвоночнике приводит только к одному – к повторной операции на позвоночнике.

Операция на грыже – это удаление пострадавшего межпозвонкового диска и скрепление выше- и нижележащего позвонков между собой болтами.

Получается неподвижная конструкция, но позвоночник для движения нам по-прежнему нужен, поэтому функции зафиксированного сегмента берет на себя соседний, где из-за перегрузки тоже образуется грыжа. Замкнутый круг. Мой коллега и пациент, сам врач-хирург, был прооперирован шесть раз, и думаю, седьмая операция не за горами, так как работа без него ну никак не может, надо быстро уколоться диклофенаком и бежать спасать других.

Безнадежные случаи

Бывают еще особые случаи, когда я сам рекомендую операцию. Не так давно пришел ко мне на прием мужчина – вес 140 килограммов, одышка, любитель выпить.

«У меня грыжа. Что вы мне можете предложить? Может быть, укол, блокаду? Или вот другой врач мне операцию посоветовал. Что стоит сделать?»

Я посмотрел на пациента и сказал: «Операцию».

Теоретически я мог порекомендовать скинуть 50 кг, отказаться от литра пива по вечерам, укрепить мышцы, но я уже знаю, что такой тип пациентов скажет: «Дурак-доктор. Это же надо такое придумать – 50 килограммов скинуть! От пива отказаться! Нет, пойду-ка я сделаю операцию, так проще».

Если вы не хотите быть безнадежным случаем, то как избежать сценария операции, затем повторных операций и превращения в железного дровосека? Самый главный мой вам совет.

Если тело запустило механизмы воспаления, боли и мышечного спазма, надо это просто пережить. Лечь и позволить организму включить режим регенерации.

Не позволишь полежать телу пару недель – потом придется полежать несколько месяцев после операции.

Сейчас пропагандируется применение обезболивающих препаратов без противовоспалительного эффекта, таких как прегабалин, габапентин. Они помогут пережить болевой период. Дополнительно для стимуляции заживления грыжи применяются:

• воздействие лазером через светодиод;

• ударно-волновая терапия;

• профессиональная аппаратная магнитотерапия.

В нашей клинике есть врач, который занимается ускорением резорбции и сопровождением пациентов с острой грыжей диска. Он пролечил более 600 человек по этой технологии, и всего лишь один пациент был вынужден все равно сделать операцию.

После того, как острый период прошел, лечение грыжи диска только начинается!

Самая большая проблема, которую я, к сожалению, наблюдаю очень часто, – это абсолютно надуманные ограничения. Сделает пациент МРТ, невролог увидит грыжу и сразу говорит: «У тебя грыжа, это на всю жизнь, пей “Большую тройку” и, главное, больше пяти килограммов не поднимай».

Такое «лечение» фактически инвалидизирует человека, ограничивает его физическую активность, попросту сажает на диван. В этом случае мышцы постепенно слабеют, но жизнь рано или поздно преподнесет внезапную нагрузку – необходимость перетащить шкаф, поменять колесо на машине, поймать на руки красивую девушку. И вот тогда, когда мышечный корсет оставляет желать лучшего, очень легко получить проблему со спиной.

Если вы боитесь поднимать больше трех килограммов, наклоняться, прогибаться, бегать – эти ограничивающие установки очень важно убрать.

Сила страха

У меня такая психосоматика была один раз в жизни. Давным-давно я подрабатывал неврологом, но основным моим способом заработка был массаж – ездил по домам с кушеткой и массировал людей. У меня заболело плечо, я сделал рентген и показал его молодому рентгенологу в нашей клинике… Изучив мой снимок тот сказал: «У тебя остеоартроз плечевого сустава, бросай работу массажистом».

На меня накатило отчаяние, ведь массаж приносил мне основной доход. На следующий день просыпаюсь, у меня рука побаливает сильнее. Через неделю я не мог поднимать руку, она не выдерживала нагрузку на плечо, мне приходилось массажировать, привязывая его ремнем через корпус. Мой отец, мануальный терапевт и иглорефлексотерапевт колол иголки, втирал «Траумель», читал мантры, а дело с моим плечом становилось все хуже и хуже. Я уже представлял себе голодную смерть неврологом, но все изменилось, когда я показал свой снимок старой бабушке-рентгенологу. Она удивленно спросила меня: «А где остеоартроз? Ты что, не смотрел?»

«Да мне так специалист сказал». Читать рентгенограммы я тогда еще не умел.

Она достала другие снимки. «Смотри, видишь, здесь все кривое, страшное, в дырках – это остеоартроз. А у тебя, видишь, гладенькое, хорошее – нет никакой проблемы».

Через два дня у меня ничего не болело. Чистая психосоматика.

Идея запретов на нагрузки работает только в остром воспалительном периоде, когда самочувствие совсем плохое, но по мере выздоровления нужно выполнять все более и более сложные и интересные упражнения – это общий принцип реабилитации.

Правильное лечение грыжи – это прежде всего дать повреждению зажить, а потом делать правильные упражнения.

Даже простая ходьба нормализует состояние. Позвоночник активно кровоснабжается, все пронизано сетью капилляров, и при ходьбе быстрым шагом или при легком беге помпажная нагрузка на диск и позвонки усиливает кровоток в позвонках и улучшает питание межпозвонковых дисков. В США делали крупное исследование на атлетах, которые пробегают до 50 км в неделю. Их сравнили по состоянию межпозвонковых дисков с людьми, которые ведут малоподвижный образ жизни. У бегунов состояние межпозвонковых дисков было значительно лучше. Не удивительно: когда сидишь – нормального питания дисков не происходит.

Поэтому физическая активность для людей с грыжами межпозвонковых дисков – самое лучшее лечение. Полезные упражнения для снятия боли и хорошего самочувствия вы найдете в специальной главе.

Неправильные упражнения тоже есть. Это, например, жим платформы ногами – проблема здесь возникает из-за скругления спины. Часто люди усугубляют ситуацию, решив «закачать спину» с помощью гиперэкстензии, но данное упражнение должно нагружать бедра и ягодицы, а не поясницу.

Некорректно выполненная гиперэкстензия – грыжа в подарок.

Третий вид опасных нагрузок – работа неподготовленного человека со свободными весами. Многие новички, приходя в тренажерный зал, не прибегают к услугам инструктора. Им кажется, что это не нужно. Берешь штангу или гантели и поднимаешь – чего сложного? Сколько таких полегло на становой тяге, сделанной с круглой спиной! Один из моих пациентов заработал разрыв фиброзного кольца в командировке – пошел в спортзал гостиницы и поднял 160 кг. Техника выполнения упражнений очень важна, поэтому обязательно обратитесь к инструктору, чтобы он объяснил вам, что во время работы со свободными весами должны быть подключены и мышцы кора, и ягодицы, а в пояснице должен быть легкий прогиб. Тогда подобные тренировки из вредных превратятся в очень полезные для вашей спины!

Еще один важный момент. Чем ниже по ноге/руке опустилась боль и, например, покалывания, онемение, тем хуже ситуация – тем сильнее грыжа сдавливает нерв. И наоборот, чем выше поднимается боль, чем активнее она собирается около позвоночника – тем лучше.

Когда проходит боль – это не всегда хорошо

У нас на курсе Маккензи был интересный случай. В качестве пациента к нам пришел мужчина, который раньше страдал от очень сильной боли в спине. Он обратился к мануальному терапевту, тот его скрутил, резко и сильно «хрустнул», после чего спина полностью прошла: «Так мне классно он спину вылечил, – восхищался мужчина, – единственное, в ноги стало отдавать».

Он совершил самое страшное, что только мог сделать – дорвал фиброзное кольцо. Локальный нерв, который обеспечивал иннервацию спины, был настолько пережат, что вообще перестал что-либо чувствовать. В спину можно иголками тыкать – пациент ничего не ощущал, а периферическая боль пошла в нижние конечности. Единственной и срочно необходимой помощью для этого мужчины была операция, поскольку иначе скоро он перестал бы чувствовать и ноги.

Если у вас, к примеру, болит поясница и немного отдает в ягодицу, а после выполнения какого-то упражнения для спины перестает болеть в пояснице, но начинает болеть под коленкой, – вы делаете что-то не то. Обратный процесс – централизация боли – часто характеризуется так. Пациент говорит: «Было же нормально, по всей руке размазана боль, сама конечность вяленькая, но жить можно. Я упражнения, которые вы назначили, делал – рука сильная стала…»

«В руке-то болит?» – спрашиваю я. «Нет, не болит. Но у меня теперь в шее жуть как болит!» – «Так классно же!»

Потому что усилилась центральная боль, уменьшилась периферическая – это твердый знак того, что человек идет на поправку.

Даже если боль стала в три раза сильнее, чем была, но сместилась к центру – это улучшение.

Учитывая эти важные признаки, перед силовыми нагрузками стоит провести тест на ухудшение/улучшение симптомов. Пробную нагрузку я всегда рекомендую делать на 30 % от планируемого нагружения.

Выполните один подход с несколькими повторами выбранного вами упражнения и затем оцените, как проявят себя симптомы, опустится ли боль ниже:

• сразу после выполнения упражнения – когда еще идет нагрузка на ткани;

• через два часа после выполнения упражнения – когда мышцы остывают;

• на следующее утро – после того, как в мышцах за ночь накопится отек.

Если во всех трех случаях ухудшения не возникает либо появляется улучшение состояния, можно выполнять данное упражнение, а затем попробовать увеличить нагрузку в тесте. Если же стало хуже, важно зафиксировать, когда именно это произошло.

• При ухудшении симптоматики сразу после нагрузки и восстановлении состояния через два часа и на следующее утро можно выполнять данное упражнение с нагрузкой, выбранной для теста.

• Если наступает ухудшение сразу после нагрузки и потом, в том случае, если боль не копится изо дня в день, если она умеренная, терпимая, не режущая, не острая, то через эту боль можно работать.

• В том случае, если боль накапливается от тренировки к тренировке, или даже при небольшой боли на подсознательном уровне вы чувствуете, что еще немного и случится катастрофа, стоит прислушаться к этому ощущению и прекратить данный вид нагрузок, посоветоваться с врачом.

При грыже межпозвонковых дисков хорошо работают тракции – вытяжения позвоночника.

Тракционная терапия обеспечивает растяжение позвоночного столба, придавая ему исходное положение, дает возможность дискам встать на место, что устраняет пережатие нервов и кровеносных сосудов.

Однако тракции помогают не всем, поэтому важно проверить, подходят ли они вам. Для этого делается пробная тракция – медленное вытяжение всего на 15 секунд. Если стало лучше – это замечательный способ вам помочь. Если после 15 секунд тракции стало хуже, к данному методу лучше не прибегать.

Массаж при грыже межпозвонкового диска – тоже спорная тема. Спазмированные мышцы, которые пытаются удержать протрузию на месте, во время массажа расслабляются, и это может привести к неприятным последствиям.

Кивок головой

Моя знакомая, акушер-гинеколог, хирург, отличный врач, почувствовала, что у нее немножко заболела шея. Она пошла на массаж, массажистка классно расслабила шею, и в конце процедуры, когда пациентка не ждала подвоха, резко наклонила ей голову вперед. Женщина почувствовала сильную боль и у нее отнялась рука. С этой проблемой она и пришла ко мне. «Володя, все плохо, инструмент в руках не держится, оперировать не могу. Рука болит сильно. Два месяца уже маюсь».

Сделали МРТ. Картина – как я и предполагал. Резким кивком массажистка ей попросту выдавила грыжу назад. Когда совершается наклон позвоночника вперед, то передняя сторона позвонков сходится, образуя угол, а задняя, соответственно, расходится. Вот грыжа и вылетела между двумя позвонками, как скользкая арбузная косточка между пальцев.

Проблему удалось скорректировать только с помощью комплекса упражнений. Два месяца страданий из-за одного наклона головы.

Важная рекомендация: в первые три часа после сна нельзя сильно наклоняться вперед. Этот совет особенно полезен тем, кто любит сделать с утра зарядку. Что ночью происходит с межпозвонковыми дисками? Они напитываются водой, и когда с утра человек делает наклон, давление из-за отека возрастает и сильнее выталкивает грыжу. Это ведь достаточно частая ситуация, когда людей с грыжами прихватывает с утра.

Есть одна великолепная история на эту тему. На заводе «Лего» решили оздоровить коллектив и ввели утреннюю гимнастику, но вместо повышения бодрости и работоспособности один за одним после этой утренней принудительной гимнастики народ начал брать больничные по грыже. Начальство вызвало специалиста, работающего по системе Маккензи: «Что происходит? Мы ввели оздоровительную гимнастику, а тут какой-то ужас!»

Он поприсутствовал на гимнастике сразу понял в чем проблема – все 40 минут люди выполняли упражнения на сгибание в позвоночнике: тянулись вниз стоя, потом делали мельницу в наклоне и в завершение сидя тянулись к носкам, растягивая заднюю поверхность бедра.

Если вы с утра хотите сделать гимнастику для спины, то лучше начинайте с упражнений на разгибание позвоночника, таких как поза воина, собака мордой вверх, поза кобры или экстензия Маккензи. В середине программы можете сделать упражнения с растяжкой вперед и обязательно завершайте зарядку разгибательными позициями. Общее соотношение упражнений – 1/3 в пользу разгибания позвоночника.

Важно изменить и образ жизни: уменьшить количество наклонов, поднимать вес не за счет спины, а через присед, работать в удобной позе. Например, при сидячей работе за компьютером серьезно сократить количество обострений боли в пояснице и/или шее позволяет всего-то оптимизация рабочего пространства.

• У спинки кресла должна быть возможность отклонения назад, градусов на 15.

• Под поясницу нужно подложить валик, отклониться назад на спинку. Получится, что в пояснице будет прогиб, а шея прямая – опирается на спинку кресла.

• Клавиатура с мышкой должны находиться либо на выдвижной панели стола, либо на специальной доске, позволяющей разместить ее на коленях или подлокотниках кресла.

• Экран должен находиться на уровне глаз.

• Очень важно, чтобы была опора под локти – для обеспечения расслабленной позы.

Возможно, стоит пересмотреть любимые хобби. Если для вас отказ от выращивания помидоров на любимом огороде или таскания шин в гараже подобен смерти – наденьте на время нагрузок корсет для поясницы. После выполнения работ снимите.

В большинстве случаев смещение происходит на уровне крестца и пятого поясничного позвонка, иногда в шейном отделе позвоночника, крайне редко – в грудном.

Обычно листезы имеют травматическое происхождение – это всевозможные падения на спину и на попу. Удар по копчику снизу вверх, особенно внезапный, к которому человек не готов, очень часто выпихивает пятый поясничный позвонок в сторону живота. В моей практике постоянно встречаются вполне безобидные случаи, которые привели к тяжелым последствиям. Например, муж в шутку решил испугать жену и убрал из-под нее стул, в результате листез и операция. Также источником такой серьезной травмы часто становится катание с горки на пластиковых ледянках или безобидный «поджопник». Листез в шейном отделе позвоночника может возникнуть вследствие родовой или бытовой травмы. Люди, которые вдруг без подготовки решили заняться йогой и постоять на голове – активные кандидаты на нестабильность шейного отдела позвоночника. Также причиной листеза могут быть дегенеративные изменения, которые приводят к несостоятельности связок, удерживающих позвонки. В описании МРТ шейного отдела позвоночника вы часто можете увидеть такие слова как «нарушение статики», «сглаженность шейного лордоза» или «формирование шейного кифоза». Эти слова тоже будут синонимами формирующейся нестабильности шейного отдела позвоночника.

Листез опасен подвижностью позвонков относительно друг друга. В легких случаях они просто смещены, но когда появляется нестабильность, съехавший позвонок может пережимать нерв, что вызовет боль, или даже привести к параличу иннервируемой конечности.

Также существует функциональная нестабильность. Если при листезе причиной являются повреждения связок и/или позвонков, при функциональной нестабильности нарушается стабильность позвоночника на фоне сохранения всех анатомических структур.

Причиной функциональной нестабильности чаще всего является снижение высоты межпозвонкового диска, что приводит к повышенной нагрузке на фасеточные суставы. Это, в свою очередь, вызывает развитие в них дегенеративных изменений – появляются трещины, костные разрастания – остеофиты. Вследствие таких негативных процессов нарушается согласованность движений в фасеточных суставах. В норме в каждой точке амплитуды суставные поверхности должны правильно располагаться относительно друг друга, но из-за проблем, возникших между двумя позвонками, в каком-то участке движения происходит «соскакивание» одной из них. Организм, чувствуя, что сейчас произойдет подвывих, включает защитный механизм – резкую, простреливающую боль. Такие прострелы могут возникать всегда при определенных движениях или в определенном секторе амплитуды движения либо появляться эпизодически.

Второй причиной функциональной нестабильности является «неумение» мышц контролировать слишком большую амплитуду движения в суставах и позвоночнике. Это может происходить без каких-либо изменений со стороны анатомии у молодых людей с гипермобильностью суставов вследствие дисплазии соединительной ткани (то есть генетически обусловленного повышенного содержания эластина, легко растяжимого белка и малого содержания прочного коллагена в соединительной ткани). Обычно синдром гипермобильности определяют по повышенным амплитудам разгибания в коленных суставах (когда коленки в позиции стоя разгибаются в обратную сторону), локтевых суставах и симптоме квадратного окна (когда человек легко может прижать большой палец к предплечью, согнув кисть). Но гипермобильность не равна нестабильности. Часто мы можем видеть, как гимнасты или йоги, имея огромную амплитуду движения в суставах. умеют ее идеально контролировать во всех движениях. Это происходит за счет специфических тренировок. Если же человек малоактивен, то чаще всего повышенная гибкость позвоночника и суставов будет приводить к функциональной нестабильности.

Листез можно выявить с помощью МРТ, но лучше всего он виден на рентгенографии с функциональными пробами. В ходе исследования делается два снимка в максимальном сгибании и разгибании поясницы. Потом рентгенолог, сравнивая снимки, описывает объем патологического скольжения между позвонками.

Еще один признак нестабильности позвоночника – изменения по типу Modic, выявляемые при МРТ. Они возникают вследствие отека костного мозга и замещения костной ткани жировой из-за давления одного позвонка на другой.

Характерные изменения врачи еще называют «целующимися поверхностями», так как отек возникает в обоих позвонках, которые смещены относительно друг друга. Поэтому, если мы на МРТ наблюдаем грыжу межпозвонкового диска, но у пациента нет прострела в ногу, нужно лечить не грыжу, а нестабильность.

Важный момент с точки зрения диагностики показало исследование, проведенное Маккензи. Установлено, что людям с листезом нельзя прогибаться назад – им сразу становится хуже, так как позвонки еще больше съезжают. Но, если пробно 10 раз прогнуться, то состояние усугубится не сильно, можно восстановить самочувствие, сделав потом 10 наклонов. В ходе исследования люди, которые имели настабильность позвоночника и страдали от болей в пояснице, делали прогибы назад. 70 % испытуемых почувствовали ухудшение состояния, но 30 % стало лучше! Это означает, что, хотя у этих испытуемых есть на рентгене листез, источником боли является «заклин» выше или ниже участка нестабильности, и как раз он реагировал на разгибания. Таким людям в итоге нужно лечить не листез, а тугоподвижность, о которой мы поговорим чуть позже.

И при истинной, и при функциональной нестабильности после физических нагрузок пациенты с нестабильностью позвоночника чувствуют себя лучше, но, если активность связана с прыжками или быстрым бегом, – хуже. Это характерный признак истинной, и при функциональной нестабильности после физических нагрузок пациенты с нестабильностью позвоночника чувствуют себя лучше, но, если активность связана с прыжками или быстрым бегом, – хуже. Это характерный признак.

Длительное нахождение в статической позе дается таким людям с трудом, они жалуются на то, что им тяжело долго стоять и сидеть. Чаще всего выбирают для сна позу на боку, так как лежать на спине или животе им так же больно. Еще одной характерной чертой является появление боли при длительной монотонной ходьбе. Проблемы также возникают, если человек ведет сидячий образ жизни или по каким-то причинам (болезнь, отдых) отказывается от привычных активностей.

Самоизоляция

После ковидной пандемии в мою клинику хлынул поток пациентов с функциональной нестабильностью. Можно было подумать, что появилась новая эпидемия – столько одинаковых жалоб на спину. На самом деле, ничего необычного не произошло. Виноват режим самоизоляции, который вынудил людей вести малоподвижный образ жизни, а также сама коронавирусная инфекция, уложившая больных в постель на долгое время.

При нестабильности позвоночника связки плохо удерживают позвонки, и эту функцию частично берут на себя мышцы. При длительном нахождении в статичной позе мышцы расслабляются, и нестабильный позвонок начинает сползать со своего места, что вызывает ноющие, тянущие боли.

Кроме того, при попытке встать людей с нестабильностью позвоночника часто «подклинивает».

Поскольку мышцы берут на себя роль стабилизаторов, они всегда находятся в сильном напряжении. Особенно если речь идет о нестабильности в пояснице – спазмированные разгибатели спины выступают двумя продольными валиками. Поэтому люди с нестабильностью позвоночника также могут жаловаться на двухстороннюю мышечную боль в спине.

Чрезмерное напряжение мышц спины может быть в том числе и из-за того, что у большинства пациентов плохо натренированы другие мышцы, стабилизирующие позвоночник. В первую очередь это мышцы живота (поперечная и косые), а также ягодичные. Представьте себе трех рабочих, которые несут тяжелое бревно. Если два из них (мышцы живота и ягодиц) будут халявить, то вся нагрузка упадет на третьего (поясницу). Но когда все трое будут работать в полную силу, нагрузка распределится равномерно, и нести бревно будет не сложно. Чтобы понять, какая из мышц у вас в «бессрочном отпуске», предлагаю сделать небольшой тест.

Тест на силу мышц, стабилизирующих спину

Заведите руки за спину и положите ладони на мышцы, выступающие двумя продольными валиками по обе стороны от позвоночника. Почувствуйте их тонус.

Затем сожмите ягодицы и оцените, стали ли мышцы в пояснице более мягкими.

Теперь вместе с ягодицами напрягите мышцы живота, располагающиеся под пупком, как бы подтягивая их к позвоночнику. Оцените, стали ли мышцы поясницы более мягкими.

Такой тест позволит вам понять, какие мышцы у вас ослаблены. Если у вас расслабляются мышцы на пояснице, когда вы напрягаете ягодицы, то стоит подкачать ягодичные мышцы, если улучшение наступает при напряжении мышц живота – укрепляйте поперечную мышцу живота.

Еще одна характерная черта для таких больных – они мучаются со своей проблемой уже очень долго. Я даже не припомню пациента с нестабильностью позвоночника, который пришел бы ко мне на прием хотя бы через месяц после возникновения болей. Нет, как правило, эти люди страдают десятками лет и безуспешно лечились, пожалуй, у всех. Мануальная терапия, массажи, иголки – все это помогает на очень короткий период времени, потому что таким образом снимается избыточный тонус мышц спины, но сама проблема нестабильности никуда не исчезает.

Более высокий риск нестабильности позвоночника имеют люди с худощавым типом телосложения и гипермобильностью – коленки и локти в напряжении у таких пациентов склонны выгибаться в обратную сторону, им легко дается растяжка.

Самотестирование

Первый тест на функциональную нестабильность шейного отдела позвоночника

Сначала сделайте тест на нестабильность верхней части шейного отдела позвоночника. Для этого в положении сидя или стоя с прямой спиной опустите подбородок вниз и посмотрите на свой живот. Оставайтесь в этом положении до 30 секунд. Если за этот период вы почувствовали головокружение и/или тошноту, ощущение неустойчивости, обязательно посетите врача-вертебролога, поскольку такие симптомы являются поводом для подозрения на нестабильность верхней части шейного отдела позвоночника.

Затем проведите тест на нестабильность нижней части шейного отдела. Сядьте на стул, обопритесь на его спинку, прижимаясь к ней поясницей, и выровняйте грудную клетку. Ладони положите на бедра.

Спокойно запрокиньте голову назад. Если конечной точке амплитуды возникает простреливающая боль, а подбородок смотрит в потолок, при этом обратно вернуться тяжело – тест положительный.

В норме при запрокидывании головы плоскость лица становится параллельно потолку, а в конце амплитуды разгибания не возникает боли или неврологических симптомов (головокружения, «мушек» в глазах).

Если плоскость лица уходит в отрицательный угол к плоскости потолка, подбородок задран вверх, но при этом боли не возникает – это признак гипермобильности. Но когда движение сначала идет плавно по дуге, а в конце амплитуды происходит резкая потеря контроля движения, сопровождающаяся сильной простреливающей болью, при этом трудно вернуть голову назад – это признак нестабильности. То есть мышцы не справляются с контролем движения в максимальной амплитуде.

При нестабильности выполнение данного теста может сопровождаться неврологическими симптомами, потому что при потере контроля суставные поверхности съезжают относительно друг друга и могут сдавливать нервы или сосуды – возникает синдром Секстинской капеллы (вертебро-базилярный синдром). Посетители, разглядывая потолок с фресками Микеланджело Буанаротти, часто падали в обморок, словно от духовного экстаза. На самом деле всему виной было пережатие сосудов из-за запрокинутой вверх головы. Чтобы предотвратить обмороки посетителей, сейчас там стали выдавать зеркала, чтобы через них разглядывать отражение потолка, а синдром Секстинской капеллы превратился в медицинский термин.

Если во время теста в какой-то части амплитуды у вас возникло головокружение, не нужно доходить ее до конца, чтобы не упасть в обморок. В данном случае появление неврологических симптомов – это уже признак нестабильности.

Дополнительно можно выполнить то же упражнение, поддерживая ладонью затылок. В этом случае при нестабильности позвоночника боли не возникнет, что будет подтверждением положительного результата теста.

Второй тест на функциональную нестабильность шейного отдела

Встаньте прямо перед стеной в паре сантиметров от нее. Запрокиньте голову назад, а затем верните ее в исходное положение. Если при попытке вернуть голову в исходное положение вы натолкнулись подбородком на стену – тест положительный. Этот эффект происходит из-за того, что для возврата головы человек будет использовать не глубокие сгибатели шеи (главные мышцы для стабильности шейного отдела позвоночника), а поверхностные – грудино-ключично-сосцевидные, которые кроме сгибания шеи так же выводят голову вперед.

Тест на функциональную нестабильность поясничного отдела позвоночника

Встаньте ровно и начните медленно наклоняться вперед, опустившись до уровня таза, так же медленно разогнитесь.

Для функциональной нестабильности характерна простреливающая боль строго в определенном секторе амплитуды движения. Обычно это верхняя или нижняя треть наклона. То есть до данного сектора сгибание происходит безболезненно, затем человек чувствует прострел через всю поясницу, который может отдавать в обе ноги, и после болезненного сектора снова сгибание не приносит дискомфорта.

Стратегия лечения

Нестабильный листез – крайне опасная ситуация, требующая хирургического вмешательства. В ходе операции выполняется стабилизация при помощи металлических конструкций, как бы объединяя два позвонка в один. При этом подвижность между этими двумя позвонками полностью утрачивается.

При легкой форме листеза ситуацию можно исправить с помощью упражнений. Пассивная терапия (массажи, иголки и т. п.) в данном случае не поможет и даже может быть опасной!

При листезе ни в коем случае нельзя идти к мануальному терапевту, особенно не очень высокой квалификации, потому что при попытке провести манипуляции в этой зоне можно усилить подвижность съехавшего позвонка, что приведет к резкому ухудшению состояния пациента.

Ухудшение состояния после резкого, еще большего смещения съехавшего позвонка сопровождается компенсаторным мышечным спазмом, так называемым мышечным дефенсом – сильным напряжением мышц по типу корсета, которое возникает как защитный механизм для удержания позвонка. При появлении мышечного дефенса люди постоянно испытывают напряжение, мышечную усталость в этой зоне.

Также противопоказано обращаться к массажистам, потому что, если снять этот защитный мышечный блок при помощи массажа, иголок, миорелаксантов, каких-то природных средств, может усугубиться ситуация с нестабильностью позвоночника. Кроме того, поскольку мышечный спазм возникает не от перетруживания, а является защитным механизмом, любые массажи и любые действия на расслабление мышц будут иметь лишь временный характер.

Таким пациентам опасно падать на ягодицы или спину, также им противопоказаны тракции и упражнения на растяжку – это еще больше усилит нестабильность.

Кстати, именно из-за перенапряжения мышц поясницы данным пациентам будут помогать поддерживающие и утягивающие пояса, корсеты, поскольку они снимают нагрузку.

Корсеты для спины можно использовать при функциональной нестабильности в период обострения и периодически вне обострения, пока пациент не закачает мышцы ягодиц и живота, чтобы расслаблять поясницу. Но не больше, чем на два часа в день. На занятия физической активностью корсет наоборот надевать не нужно.

При листезе или функциональной нестабильности самое главное, что нужно делать, – это просто укреплять мышцы и бороться с наклоном таза.

Немного про таз. Он должен находиться в правильной позиции. Если таз сильно наклонен вперед или назад, начинаются проблемы. Чаще всего он наклонен вперед.

Приплыл

У меня был пациент, который очень много плавал для здоровья спины. Плавал и приплыл. У него начались боли. «Когда я иду, доктор, у меня в пояснице с двух сторон начинает стрелять, – пожаловался он мне на приеме, – Я сначала обратился к неврологу, и тот мне сказал, что это седалищный нерв с обеих сторон зажало».

Я удивился, все-таки странная патология, потому что обычно седалищный нерв защемляет с одной стороны. Но был еще нюанс, который я заметил еще когда пациент зашел в кабинет – его просто несло вперед. Говорю: «Ну-ка, пройдись по кабинету».

Пациент начинает в той же манере нахаживать круги.

«Стреляет?» – «Да!» – «А теперь маленькими шагами». – «О! Не стреляет!»

Я поставил ему руки на таз, который был наклонен вперед, и выровнял его. Так мы вместе прошли еще один круг.

«Ого! Все прошло! Разжало седалищные нервы!»

Но что на самом деле произошло с пациентом? Тренер в бассейне ему сказал, что не надо сильно махать ногами, требуется совершать частые короткие движения. Сильные взмахи ногами производятся за счет подключения большой ягодичной мышцы, а при мелких взмахах первыми активируются разгибатели поясницы. Поскольку пациент очень часто плавал в бассейне, то таким образом он «забил» себе спину страшнейшим образом, и разгибатели спины перевели таз в передний наклон. Получается, когда пациент делал шаг вперед, у него слишком сильно растягивалась задняя поверхность бедра, что и вызывало боль.

Лечение было простым. Мы сразу сделали упражнения с подтягиванием ног к животу – они растягивали мышцы спины. Пациент повторил 20 раз, и сразу наступило облегчение. В качестве домашнего задания я дал ему упражнения на растяжку квадрицепса с подвздошно-поясничной мышцей, на укрепление живота и задней поверхности бедра и на растяжку спины. Этот небольшой комплекс возвращает таз в правильную позицию. Все, человек счастлив! Еще одно доказательство того, что диагностика – это самое важное.

Итак, статистика говорит о том, что данных пациентов пассивно вылечить невозможно, единственное, что реально может помочь – регулярно выполняемые самими пациентами упражнения на стабилизацию контроля движения в пояснице. После курса таких занятий и снятия обострения можно переходить к становой тяге – данное упражнение хорошо закачивает ягодицы и спину.

Самое полезное при функциональной нестабильности – это выполнять упражнения очень медленно, контролируя каждое движение и акцентируя внимание на работе мышц и суставов. Это необходимо для того, чтобы кора больших полушарий головного мозга буквально наблюдала за движениями тела. Тогда мотонейроны, которые запускают сокращения мышц, в большем объеме подключаются к контролю движения, и оно становится качественней, мышцы в нем лучше синхронизируются.

Работа с нестабильностью – это не про «накачать мышцы». Ее смысл – обучить все мышцы, ответственные за обеспечение нужного движения, работать слаженно, согласованно. Да, людям с нестабильностью позвоночника нужно увеличивать мышечную массу, но сначала – контроль движения.

Расслабьте мышцы ног, ягодиц и мышцы вдоль позвоночника. Поднимитесь вверх за счет силы рук, отрывая грудную клетку от пола.

Вернитесь в исходную позицию.

Выполните 20 повторов такого упражнения. Затем встаньте и снова сделайте прогиб назад.

Если ощущения и амплитуда движения улучшились хотя бы на 30 %, тест на тугоподвижность положительный.

Стратегия лечения

Основная стратегия лечения тугоподвижности – доходить до конечной точки амплитуды движения, упираясь в блок и боль, постепенно их продавливая, растягивая, чтобы со временем раскрыть полный объем движения, заложенный природой.

Улучшить амплитуду движения при укорочении мышц поможет миофасциальный релиз – прокатывание мышцы мячиком или роликом. Если причина тугоподвижности в укорочении пассивных структур (капсул суставов, связок, фасций), то для разработки амплитуды движения отлично подойдут упражнения Маккензи. Их суть – дойти до блока, немного его продавить и вернуться в исходное положение.

Признак правильного выполнения упражнений – постепенное увеличение амплитуды движения и уменьшение боли.

Упираясь в конце амплитуды в боль, пациенты часто пугаются, думая, что сделали что-то неправильно, но данные упражнения как раз и подразумевают работу в той точке амплитуды, где возникает блокировка и болезненные ощущения. Если боли нет, значит, до конечной точки амплитуды сустав еще не дошел, и, как следствие, выполнение упражнения не принесет желаемого эффекта.

Помимо упражнений, которые я даю в этой книге, очень хороший комплексный подход для лечения тугоподвижности в шейном отделе позвоночника представлен на моем Youtube-канале в видео «Гимнастика от остеохондроза». Вы можете посмотреть его, отсканировав камерой своего смартфона этот QR-код.

https://youtu.be/DZvqUB4o-dc

При тугоподвижности полезна мануальная терапия, так как при помощи определенных техник улучшается подвижность позвонков.

Тракция и растяжка также принесут облегчение. Занятия йогой и пилатесом отлично подходят для людей с тугоподвижностью, но при этом важно помнить, что нельзя резко прогибаться – будет травма. Это нужно делать постепенно. При этом растяжка должна быть не статической, а динамической.

Есть исследование, которое показало: если мы в течение дня не будем хотя бы раз доходить до конца нормальной амплитуды в каждом из суставов, то начнем медленно ее терять, становясь тугоподвижными. Поэтому, когда лечение тугоподвижности уже будет завершено, для профилактики, в качестве поддерживающей активности я рекомендую комплекс упражнений йоги «Сурья намаскар». В этой практике все важные для здоровья спины суставы доводятся до максимальной амплитуды движения.

При подъеме тяжестей важно, чтобы поясница уже была в прогибе, а подъем осуществлялся за счет силы ног, а не спины.

И, конечно же, при тугоподвижности нужно пересмотреть свой образ жизни, больше двигаться, не допускать длительных статических поз. Интересно, что у курящих офисных сотрудников, как правило, более здоровые спины. Дело не в никотине, а в необходимости регулярно ходить на перекур. Но никто не мешает вам выделять себе такие же пятиминутки на разминку без вреда для здоровья.

Регулярное выполнение упражнений при тугоподвижности улучшает мобильность позвоночника и способствует полному исчезновению болей.

В большинстве случаев причина этому – воспаление сустава из-за его перегрузки вследствие ухудшения подвижности в поясничном отделе позвоночника либо асимметрии тазовых костей из-за разной длины ног. Также проблема с крестцово-подвздошным суставом может быть следствием травмы. Сам по себе этот сустав малоподвижен, и нарушения в нем подразделяются на два типа: чрезмерная мобильность (нестабильность) или, наоборот, блокировка, потеря возможности двигаться.

Характерным признаком проблем с крестцово-подвздошным суставом является боль, которая:

• возникает только с одной стороны;

• не поднимается выше КПС, т. е. область болезненных ощущений находится ниже ямочек на пояснице;

• отдает в ногу, но не ниже колена.

• появляется в основном в вертикальном положении, а также в моменте вставания из положения сидя или лежа;

• утихает в положении сидя или лежа.

Довольно часто людям с подобной проблемой больно прогибаться назад, при этом будет сильно тянуть бок и ягодицу в противоположной стороне от блока.

С помощью данного QR-кода вы сможете перейти к видеоролику, набравшему уже более восьми миллионов просмотров. В нем – тест на боль в КПС и комплекс упражнений для устранения этой проблемы.

https://youtu.be/vZUlT4mGwBA

Не забудьте подписаться на канал, там много полезной для здоровья информации.

Боль от внутренних органов

В организме человека все взаимосвязано через ветви нервной системы, и боль в спине может быть признаком заболеваний внутренних органов.

Китайские шарики

Один из интересных случаев. Ко мне на прием пришел мужчина с необычной жалобой: «Я играю в гольф, и у меня возникла проблема: когда делаю удары по мячу, то в замахе на третьем появляется сильная опоясывающая боль в спине».

Пациент принес с собой результаты МРТ, где была выявлена грыжа межпозвонкового диска. Я изучил данные и провел двигательные тесты – болезненных реакций, которые бывают при грыже, не возникло, все движения были спокойными. То есть проблема со спиной была явно немеханической природы. Но я обнаружил, что боль возникала при нажатии на зону в проекции селезенки. «У вас проблем с селезенкой не было?» – спросил я. «О, да! Я недавно ходил к одному китайцу-травнику, и он сказал, что нужно ее почистить. Дал мне какие-то таблетки-шарики, вот, принимаю их каждый день».

Я отправил пациента на УЗИ – как я и ожидал, орган от китайского снадобья был сильно увеличен. Получалось, что когда мужчина играл в гольф и скручивался при ударе, то просто механически сдавливал себе распухшую селезенку. После отмены китайских шариков боли в спине полностью прошли.

Боль от каждого из органов связана с определенной зоной на спине. Например, легкие могут «болеть» в грудном отделе позвоночника, а воспаление яичников нередко маскируется под боли в пояснице.

Как правило, такая отраженная боль связана с функцией органов и возникает, например, при переполненности мочевого пузыря или дефекации, после приема пищи и так далее. Я сам однажды был сбит с толку необъяснимой болью в пояснице, которую позже распознал как начало почечной колики.

Одна из достаточно частых жалоб пациентов в моей практике – боль или ощущение жжения между лопаток, в грудном отделе позвоночника. Когда начинаешь опрашивать, выясняется, что болевые ощущения возникают после еды либо при возникновении голода. Таких пациентов я направляю к гастроэнетерологу, потому что причина их болей в спине – воспаленный желудок.

Женщинам, у которых боли в пояснице четко связаны с менструальным циклом, стоит пройти гинекологическое обследование.

Характерным отличием боли, отраженной от внутренних органов, является то, что она не привязана к физической активности и механическим действиям, то есть не провоцируется упражнениями и не уменьшается после различных скручиваний, продавливаний, массирования, либо ее интенсивность снижается на очень короткий период.

При механической боли у человека все предсказуемо. Он знает, при каком наклоне или повороте у него возникнет боль, а если он полежит час – боль пройдет. Боль же от внутренних органов появляется спонтанно без видимой причины.

Часты и обратные ситуации. Как-то ко мне приехал друг со своей женой. Я увидел, что она даже немного прихрамывает от боли. Когда я спросил, в чем дело, она сказала, что ее мучает боль от кисты на яичнике. Это немало меня удивило. Пропальпировав зону боли, я выяснил, что ее боль исходила от подвздошной части подвздошно-поясничной мышцы, которая находится в проекции яичников. Две минуты ишемической компрессии мышцы полностью «вылечили яичник». Киста же, которую и правда диагностировал гинеколог, оказалась функциональной и самостоятельно рассосалась к следующему УЗИ.

Постуральная боль

Маккензи также выделяет постуральную боль. Она часто возникает у подростков, молодежи, то есть людей, у которых еще ни триггеров, ни хондрозов быть не может.

Эта боль связана с длительным положением в нефизиологической позиции. Например, ребенок играет в компьютерные игры ссутулившись, у него болит спина, но выпрямишь его – и боль пройдет. Происходит то же самое, что будет в случае если вы положите ладонь на стол, отогнете вверх палец и подержите его в такой позиции некоторое время. Палец заболит, но стоит вернуть его в естественное, правильное положение – и боль исчезнет.

Если человек не изменит свой образ жизни, то постуральная боль со временем перейдет в тугоподвижность позвоночника.

Синдром спортивной отмены

При регулярных занятиях спортом под нагрузкой вырабатывается много миокинов – белков, обладающих противовоспалительным действием. Кроме того, во время интенсивной физической активности выделяются нейромедиаторы – эндорфин, серотонин и дофамин, – которые влияют на настроение и восприятие боли, повышая болевой порог. Существует даже термин «эйфория бегуна», так на нас действуют эти гормоноподобные вещества.

В случае отказа от физических нагрузок многие атлеты испытывают так называемый синдром спортивной отмены. Повышающие настроение и болевой порог, а также уменьшающие воспаление вещества больше не выделяются в нужном количестве, и по сути спортсмены начинают чувствовать то, что не могли раньше. Вот почему после выхода из спорта атлеты часто жалуются на то, что буквально разваливаются – начинает болеть спина, суставы.

Хроническая боль

Хроническая боль имеет психосоматическую природу и также связана с гиперактивацией проводящих импульсов нервов и пластической перестройкой чувствительной коры больших полушарий. Для хронической боли характерны:

• длительное течение – боль не проходит годами;

• несоответствие картины, которую дают исследования, интенсивности боли в представлении больного;

• любой новый способ лечения сначала помогает, но затем боль возвращается;

• восприятие пациентом неболевых стимулов как боли (к примеру, как в случае холодового теста).

При хронической боли требуется лечение у невролога и психиатра.

Специфические боли

Плохой симптом – это постоянная, непроходящая боль в спине. Нормальная механическая боль то появляется, то исчезает. Человек знает позиции или движения, облегчающие ее. Когда же вне зависимости от физических нагрузок, занимаемых позиций, отдыха боль присутствует все время, это говорит о серьезном воспалительном процессе, причиной которого могут быть инфекционные или онкологические заболевания.

Еще один тревожный симптом, указывающий на специфическую природу боли – это ночная боль, возникающая в покое.

То есть не когда больно перевернуться, а в статичном положении, вне зависимости от позы.

Если вы заметили у себя такие симптомы, стоит пройти комплексное обследование здоровья, чтобы вовремя справиться с заболеванием.

В случае отсутствия одного и более критериев, а также наличия функциональной нестабильности позвоночника мануальная терапия и остеопатия могут не решить проблему или работать менее эффективно, чем при наличии критериев.

Есть более радикальные методики. Например, ко мне на прием нередко приходят люди после посещения костоправов, которые били им кулаками или молотками по спине. Этот метод тоже работает, так как если ударить по тугоподвижному позвонку, он разблокируется. Но какой ценой?

Во-первых, при таком энергичном движении как удар кулаком или молотом мощность воздействия очень сложно дозировать. И в первую очередь от этого будут страдать пациенты с остеопорозом. От легких нажимов, даже если плотностей костей низкая, с позвоночником ничего не будет, но при ударе может произойти перелом остистого отростка, дужки позвонка или поперечного отростка, а это очень тяжелые травмы.

Во-вторых, при таких ударах нередко возникает микротравматизация тканей и связочного аппарата позвоночника. Заживают такие травмы с частичным рубцеванием, а это приводит к тугоподвижности.

В-третьих, это может быть опасно для пациентов с нестабильностью позвоночника, поскольку костоправы работают только на улучшение подвижности сегмента позвоночника, «разбивают блоки». В результате можно усилить подвижность позвонка или даже полностью его сместить.

В этом случае курс у хорошего мануального терапевта однозначно будет полезнее для вашего здоровья, чем сеанс у костоправа.

Классический шведский массаж расслабляет мышцы, способствует приливу крови, а значит кислорода, питательных, противовоспалительных, регенерирующих веществ к зоне воздействия. Это полезная и приятная процедура, но многие проблемы со спиной она решить не в силах.

Кроме того, массаж, который немного снимает тонус, немного повышает уровень эндорфинов, немного улучшает приток крови, в целом приводит к улучшению самочувствия человека и по сути маскирует основную проблему, из-за которой возникает боль в спине. Поэтому я нередко наблюдаю пациентов, буквально попавших в зависимость от массажа. Стоит человеку пропустить пару недель этих процедур, и симптомы возвращаются с прежней силой.

Получается, что здоровому человеку массаж не нужен, лучше укреплять тело физическими упражнениями, а больному толком не поможет, поскольку не является методом лечебного воздействия. Я отношу массаж к разряду профилактических или СПА-процедур. Конечно, сейчас на меня могут справедливо обидеться массажисты, ведь у многих из них получается вылечить пациента. Но чаще всего, если получается вылечить, это значит, что специалист использует не массажные техники, а приемы мягкой мануальной терапии, или ишемическую компрессию, или элементы трастовых техник, что номинально уже не считается массажем. Я знаю многих специалистов, которые прошли остеопатическую школу, успешно используют приемы из мануальной терапии. Но, положа руку на сердце, их уже сложно назвать массажистами.

Баночный массаж полезен при «блоках» или спазмах мышц. Благодаря создаваемому вакууму банки засасывают в себя фасцию. Существует даже такая техника – пациенту ставятся банки, а затем он двигается в них. Таким образом растягивается фасция между участками, зафиксированными банками. Идет расслабление фасциального поля. Также при многих проблемах с мышцами и фасциями эффективна хиджама (процедура, при которой надрезают кожу и ставят банку на надрез). Я сам добиваюсь этих эффектов менее инвазивными и бескровными методами, но эффективность данной процедуры нельзя отрицать.

Если вы когда-нибудь делали баночный массаж, то наверняка замечали, что при первой установке банок появляются яркие синяки, но с каждой последующей процедурой их все меньше. Дело в том, что 80 % капилляров в тканях – старые, потерявшие эластичность, и при установке банок именно они лопаются в первую очередь. В зоне, где есть застойные явления и спазм мышц, таких сосудов очень много, именно поэтому наиболее яркие синяки после установки банок будут в зоне боли. Если проводить курс процедур, старых сосудов будет все меньше. Образуются новые, крепкие, приносящие к тканям больше кислорода и питательных веществ. Именно поэтому количество и яркость синяков уменьшаются.

Не могу не сказать об одном весьма популярном методе пассивной терапии – корсетах для спины. Неврологи в поликлиниках очень любят назначать бабушкам постоянное ношение корсета (и это очень выгодно, так как ортопедические салоны делятся процентом от продаж). Но после того, как бабуля хотя бы пару лет в нем походит, без него она уже жить не сможет – мышцы полностью перестанут выполнять свою поддерживающую функцию.

Корсеты для спины можно использовать при функциональной нестабильности в период обострения и периодически вне обострения, пока не закачаны мышцы ягодиц и живота, чтобы расслаблять поясницу – но не больше, чем на два часа в день. Также корсет можно применять при обострении грыжи диска для снятия спазма мышц. Человек с грыжей диска может на время физического труда надеть корсет, но не жесткий, с «косточками», а давящий – тот, который имитирует работу поперечной мышцы живота, чтобы стабилизировать внутрибрюшное давление (часто его перепады ухудшают состояние при грыже).

При активной терапии пациент под контролем врача сам работает над своим телом. Доктор не сделает за вас 20 прогибов и не заставит хотя бы час в день двигаться на свежем воздухе. Поэтому в данном случае ваше здоровье – в ваших руках, а правильно подобранная активная терапия – самый эффективный метод лечения боли в спине.

Конечно, никто не любит напрягаться лишний раз, и активная терапия по своей популярности сильно уступает пассивной. Если уж среднестатистический человек начинает делать «что-то для спины», к гадалке не ходи – он делает растяжку. Она не требует особого напряжения, уменьшает боль и улучшает объем движений.

То же самое касается йоги и пилатеса – для лечения конкретных проблем с опорно-двигательным аппаратом они не подходят, так как маскируют их. Растяжка в целом уменьшает натяжение, расслабляет мышцы, поэтому на время возникает иллюзия, что мышечные зажимы и блоки устранены. Но стоит на время прекратить занятия, и все дискомфортные ощущения вернутся. Многие любители йоги даже говорят, что «подсели» на асаны, так как без ежедневных занятий становится хуже.

Данный вывод не означает, что йога и пилатес бесполезны – это отличные варианты активностей, но они призваны улучшать здоровье уже здоровых людей и применяются для профилактики возникновения той проблемы, которая уже вылечена.

В этом плане йога работает очень неплохо. В ней много статических нагрузок, которые накачивают мышцы ничуть не хуже динамических. А в быту нам как раз больше нужна статика, потому что очень редко в жизни бывают случаи, когда нужно перевернуть машину. Бо́льшую часть времени нужно поддерживать себя в правильных статических позициях.

В йоге много элементов, которые растягивают укороченные мышцы, это тоже важно, но самое главное – большое количество упражнений на баланс, которые укрепляют мелкие мышцы-стабилизаторы.

Свернутые шеи, разрывы менисков – типичные травмы безграмотного подхода. В Индии в институте йоги учат семь лет, а у нас множество трехмесячных курсов: прошел – и можешь организовывать групповые занятия. Поэтому важно найти толкового инструктора.

Но все же йога – это профилактика. А лечение – это упражнения, то есть комплекс лечебной физкультуры. Обычно, когда ко мне приходит пациент с нормальной амплитудой движения и некритичной болью, я сразу после диагностики назначаю комплекс ЛФК. И когда произношу эту аббревиатуру, пациенты морщатся. Просто потому, что у нас в стране ассоциации с ней очень скучные – занятия в детском саду или бабушки, которые ходят то на пяточках, то на носочках.

В своей клинике я почти ушел от аббревиатуры ЛФК, называю это медфитнесом, реабилитацией, потому что эти слова воспринимаются пациентами лучше. Но суть одна: это специфические упражнения, которые должны вернуть пациенту свободу движений без боли. В этом их задача. Если же человек говорит, что делает ЛФК всю жизнь, то это либо неправильно подобранные упражнения, либо он слишком погорячился в своем энтузиазме. Потому что лечебная физкультура работает, как прием таблеток – выпил несколько, и боль прошла, но если их принимать постоянно и долго, можно стать наркоманом, то есть не улучшить, а ухудшить свое состояние.

ЛФК направлена на лечение конкретных проблем, и упражнения подбираются точно, под решение индивидуальных особенностей боли в спине, поэтому их количество очень небольшое. Очень часто этого пациенты не понимают. Я периодически слушаю возражения: «Доктор, вы мне дали три упражнения, я две недели их делал». Спрашиваю: «Помогло?» – «Да, но как-то это несерьезно – всего три…»

На самом деле, если вам дают распечатку «ЛФК для поясницы» и там широким чесом прописано с десяток упражнений «на все» – это неправильный подход.

Как еще понять, что вы обратились к квалифицированному специалисту? Есть несколько признаков.

• Вы уже знаете несколько человек, которых он вылечил.

• Врач постоянно повышает квалификацию. Проходит курсы и мастер-классы по современным международным стандартам лечения. Отлично, если он проходил обучение тем школам, которые приведены в этой книге в главе «Разумный подход к диагностике».

• Врач не приступает к лечению или назначению медикаментозных препаратов без подробного опроса и тестирования.

• Врач может аргументированно объяснить вам, почему он выбрал для вас ту или иную программу лечения.

https://www.youtube.com/@demchenkodr

Если вы не сможете решить проблему самостоятельно или вам понадобится помощь в диагностике, двери моей клиники «Динамика» всегда открыты для вас. Кроме того, благодаря рекомендациям для каждого из типов болей в спине вы теперь знаете, какой специалист вам нужен, а какие методы и направления в лечении будут не столь эффективными.

Конечно же, я желаю вам крепкой спины и жизни без боли. Уверен, что перелистнув последнюю страницу этой книги, вы уже начали путь к выздоровлению.

Ваш Доктор Демченко

Совсем скоро стартует мой онлайн-курс «Здоровая спина».

Он нацелен на диагностику проблем со спиной и индивидуальный подбор упражнений для каждого участника.

Сканируйте QR-код прямо сейчас, чтобы получить профессиональную «скорую помощь» для вашей спины.

https://synctum.ru/course/7de37ad3-5649-4554-80f8-a1a6fd55ab35